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Circuncisión masculina infantil no terapéutica
Evidencia, ética y perspectivas del derecho internacional.
Abdullah Alkhenizan, FCFP, MSc y Kossay Elabd, MRCGP
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Información adicional del artículo
Resumen
Objetivos:
Revisar la evidencia de los beneficios y daños de la circuncisión masculina infantil y las perspectivas éticas y legales de la circuncisión masculina infantil.
Métodos:
Llevamos a cabo una búsqueda sistemática de la literatura utilizando PubMed, EMBASE y la biblioteca Cochrane hasta junio de 2015. Realizamos búsquedas en la literatura sobre derecho médico utilizando los recursos bibliográficos sobre el derecho de la Biblioteca de Westlaw y Lexis hasta junio de 2015.
Resultados:
La circuncisión masculina redujo significativamente el riesgo de infecciones del tracto urinario en un 87%. También redujo significativamente la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana entre hombres circuncidados en un 70%. La circuncisión infantil y adolescente se asocia con una reducción del 66% en el riesgo de cáncer de pene. La circuncisión se asoció con una reducción del 43% de la infección por el virus del papiloma humano y una reducción del 58% en el riesgo de cáncer cervical entre las mujeres con parejas circuncidadas en comparación con las mujeres con parejas no circuncidadas. La circuncisión infantil masculina redujo el riesgo de inflamación del prepucio en un 68%.
Conclusión:
La circuncisión masculina infantil debe seguir permitiéndose en todo el mundo, siempre y cuando sea aprobada por ambos padres y se realice en instalaciones que puedan proporcionar la esterilización adecuada, el cuidado de heridas y la anestesia. Bajo estas condiciones, los beneficios de la circuncisión masculina infantil superan los raros y generalmente menores daños potenciales del procedimiento.
La circuncisión masculina se define como la extirpación quirúrgica parcial o completa del prepucio (prepucio) del pene. La palabra “circuncisión” proviene del latín circumcidere (que significa ‘cortar alrededor’). 1 La circuncisión masculina infantil se remonta a más de 6000 años, como se indica en los dibujos faraónicos y las momias egipcias circuncidadas.2 La circuncisión masculina es obligatoria en el judaísmo y es obligatoria debe realizarse el octavo día después del nacimiento.3 La circuncisión masculina también es obligatoria, según la mayoría de los eruditos musulmanes, y se prefiere que se realice el séptimo día después del nacimiento.4 Ambas religiones relacionan la práctica de la circuncisión con Abraham (Ibrahim) quién se circuncidó después de la edad de 80.3,4 La circuncisión masculina prevalece en muchos países como parte de las culturas y costumbres, o por los beneficios para la salud de la circuncisión. La prevalencia de la circuncisión masculina en los Estados Unidos es de alrededor del 85%, el 25% en Filipinas y el 4.7% en Australia.5 En el Reino Unido, el 15.8% de los hombres está circuncidado.6 La circuncisión terapéutica representa el 2.5% de las circuncisiones neonatales, que se realiza para pacientes con inflamación en el prepucio, como fimosis, balanitis y enfermedades localizadas del prepucio7. El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia de los beneficios y daños de la circuncisión masculina infantil y las perspectivas legales y éticas de los varones infantiles circuncisión.
Métodos
Existe una gran controversia en torno a la circuncisión masculina no terapéutica. El debate sobre los beneficios para la salud y los daños de la circuncisión masculina es un componente muy importante de la controversia. Los defensores y opositores de la circuncisión masculina pueden ser muy selectivos al citar investigaciones médicas sesgadas para apoyar su punto de vista y despedir a sus oponentes. Los beneficios médicos reivindicados de la circuncisión masculina infantil son muy importantes para la discusión del debate ético y legal de la circuncisión masculina infantil. Realizamos una búsqueda sistemática de la literatura utilizando PubMed, EMBASE y la biblioteca Cochrane hasta junio de 2015. Limitamos las referencias principales sobre los beneficios y los daños de la circuncisión masculina infantil a las revisiones sistemáticas de la literatura. La revisión sistemática de la literatura es un tipo muy importante de investigación médica, que busca sistemáticamente todas las publicaciones relevantes, la combina y analiza utilizando métodos estadísticos apropiados. Esta metodología ayudó a resolver varias controversias en la literatura médica. Se considera que las revisiones sistemáticas están en la parte superior de la jerarquía de los niveles de evidencia por casi todas las autoridades de guías médicas en el mundo.8 Buscamos en la literatura de derecho médico utilizando los recursos de literatura de derecho de Lexlaw y LexisLibrary hasta junio de 2015 (Figura 1).
Figura 1
Diagrama de flujo de los resultados de búsqueda que abordan la rentabilidad de la circuncisión.
Resultados
Se encontraron 17 revisiones sistemáticas y metaanálisis en nuestra búsqueda. Cuatro estudios adicionales abordaron la rentabilidad de la circuncisión. Se encontraron 10 casos legales relevantes y se revisaron en la Figura 1.
Beneficios de la circuncisión
La circuncisión masculina es un área activa de investigación. Varios trabajos de investigación bien realizados evaluaron los beneficios y los daños de la circuncisión masculina. En una gran revisión sistemática de 12 estudios9 que incluyó 402,908 niños, la circuncisión redujo significativamente el riesgo de infecciones del tracto urinario (IU) en un 87% .9 Este es un resultado muy importante, ya que las IU son infecciones relativamente graves que pueden causar daño renal permanente10. En una revisión sistemática grande que incluyó 15 estudios (4 ensayos de control aleatorios y 11 estudios de cohorte prospectivos) hubo una reducción significativa en la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) entre hombres circuncidados en un 70% .11 Una revisión sistemática que incluyó 8 estudios mostró la infancia y la circuncisión en adolescentes se asociará con una reducción del 66% en el riesgo de cáncer de pene. Este beneficio desapareció entre los hombres circuncidados durante su edad adulta.12 La circuncisión se asoció con una reducción del 43% de la infección por el virus del papiloma humano (VPH), como se muestra en una revisión sistemática grande de 21 estudios que incluyó a más de 14000 participantes.13 La infección por el virus del papiloma humano se asocia con verrugas genitales, cáncer de pene y cáncer cervical.14,15 Los beneficios de la circuncisión se extienden a sus parejas. En una revisión sistemática grande de 7 estudios que incluyeron a 1913 parejas, la circuncisión se asoció con una reducción del 58% en el riesgo de cáncer cervical entre las mujeres con parejas circuncidadas en comparación con las mujeres con parejas no circuncidadas.16 Este es un resultado muy importante ya que el cáncer cervical es el el segundo cáncer más común entre las mujeres en todo el mundo.17 Una gran revisión sistemática que incluyó 8 estudios mostró que la circuncisión infantil masculina reduce el riesgo de inflamación del prepucio en un 68% 18. La circuncisión es una parte cultural y religiosa importante de la identidad de varias comunidades. La circuncisión tiene una influencia positiva importante en los aspectos mentales y psicosociales de los individuos dentro de estas comunidades19,20.
Varios estudios evaluaron los daños asociados con la circuncisión masculina infantil. Uno de los principales argumentos en contra de la circuncisión masculina infantil es la afirmación de que la circuncisión masculina afecta adversamente la función sexual masculina. Esta afirmación no resiste el escrutinio científico. Una amplia revisión sistemática de 10 estudios publicados, que incluyó un total de 9317 hombres circuncidados y 9423 no circuncidados, no mostró ningún efecto adverso de la circuncisión en ningún aspecto de la función sexual masculina, incluida la erección, el orgasmo y la eyaculación.21 Esto se confirmó en otro gran revisión sistemática que analiza 10 estudios, incluidos más de 18000 individuos, que mostró que la circuncisión masculina no tuvo ningún efecto adverso en diferentes aspectos de las funciones sexuales.20 Otra revisión sistemática grande de 16 estudios prospectivos evaluó las complicaciones después de la circuncisión masculina neonatal e infantil No muestra eventos adversos severos en 14 estudios. Dos estudios informaron eventos adversos graves a una tasa del 2%. Los principales eventos adversos fueron sangrado, infecciones, circuncisión incompleta y eventos adversos relacionados con la anestesia. La circuncisión en niños mayores se asoció con más complicaciones que la de los recién nacidos y los bebés.22 Un gran análisis que incluyó 1,400,920 varones circuncidados en los Estados Unidos mostró que la incidencia de los eventos adversos de la circuncisión masculina total era inferior al 0,5%. La incidencia de eventos adversos fue 10-20 veces mayor para los hombres circuncidados después de un año de edad.23
El dolor es un daño importante asociado con la circuncisión; sin embargo, se demostró que varios métodos anestésicos son seguros y efectivos para controlar el dolor durante el procedimiento entre los bebés 24,25.
Para dar una estimación de un aspecto de la relación de riesgo-beneficio de la circuncisión masculina infantil en el Reino Unido, usamos la prevención del cáncer de pene como ejemplo. La prevalencia del cáncer de pene en el Reino Unido está aumentando y supera los 400 casos de cáncer de pene diagnosticados anualmente, con una tasa de supervivencia de 5 años de alrededor del 65%. Aproximadamente 90 pacientes mueren a causa de cáncer de pene en el Reino Unido cada año, el 66% de estas muertes (60 muertes) se evitarían con la circuncisión masculina infantil.26 El número anual documentado de muertes relacionadas con la circuncisión masculina es muy raro; sin embargo, se estima que es de 16.27 En general, al menos 40 muertes en el Reino Unido se podrían prevenir adoptando la circuncisión masculina infantil. Cifras similares se estimaron en Australia y los Estados Unidos.28
Coste-efectividad de la circuncisión masculina.
La distribución justa de los escasos recursos disponibles es un factor muy importante en la adopción de políticas y legislaciones de atención médica. Varios estudios evaluaron la rentabilidad de la circuncisión masculina en diferentes contextos. Una amplia revisión sistemática de 5 estudios de costo-efectividad mostró que la circuncisión masculina es una intervención muy rentable en la prevención del VIH. El costo informado por infección de VIH evitado varió de US $ 174 a US $ 2808.29. La circuncisión masculina infantil es más atractiva económicamente que la circuncisión masculina en adolescentes y adultos. El costo directo de la circuncisión en adolescentes y adultos es 4 veces el costo directo de la circuncisión neonatal. Además, la eficacia general en función de los costos directos e indirectos de los programas de circuncisión masculina infantil es mucho más atractiva que la de la circuncisión en adolescentes y adultos, principalmente debido al menor costo directo del procedimiento, menos complicaciones y una recuperación más rápida30. se estimó que la circuncisión neonatal era 10 veces más que la circuncisión neonatal.31 En el caso de que las tasas de circuncisión masculina disminuyeran a 10% en los Estados Unidos, los costos adicionales que se agregarán al sistema de atención médica durante 10 años excederán de $ 4.4 billones.32
Discusión
Sobre la base de una extensa revisión del Equipo de Trabajo sobre Circuncisión de la Academia Americana de Pediatría (AAP), que incluyó a miembros de la Academia Americana de Médicos de Familia, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades concluyeron que la la evidencia indica que los beneficios para la salud de la circuncisión masculina del recién nacido superan los riesgos, y los beneficios de la circuncisión masculina del recién nacido justifican el acceso a este procedimiento para aquellas familias que lo eligen.33 El análisis de la AAP incluyó la literatura publicada antes de 2012. Durante los últimos 3 Años, más investigación se publicó apoyando las recomendaciones del grupo de trabajo AAP. Algunas de estas publicaciones se mencionaron en el análisis mencionado anteriormente de los beneficios y daños de la circuncisión masculina. Otras autoridades sanitarias internacionales apoyaron la práctica de la circuncisión masculina infantil. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) recomiendan la circuncisión masculina infantil como un elemento importante de la prevención del VIH.34
Ley y ética de la circuncisión masculina infantil.
El derecho consuetudinario, como se indica en SS v. Secretario de Estado para el Departamento del Hogar, afirmó que la circuncisión se podría llevar a cabo sin violar los derechos del niño si se realizaba en el contexto de relaciones familiares amorosas y era apoyada por ambos padres.35 El tribunal en Re U (un niño) enfatizó que los dos padres pueden ejercer la responsabilidad parental para organizar la circuncisión ritual de su hijo varón.36 La ley común considera la circuncisión legal a pesar del hecho de que implica una violación de la integridad corporal como se indica en R v Brown, donde lord Templeman dijo: “La cirugía involucra violencia intencional que resulta en daño corporal real o a veces grave, pero la cirugía es una actividad legal. Otras actividades llevadas a cabo con el consentimiento de la persona lesionada o en su nombre han sido aceptadas como lícitas, a pesar de que implican daños físicos reales o pueden causar daños físicos graves. La circuncisión ritual, los tatuajes, las perforaciones en los oídos y los deportes violentos, incluido el boxeo, son actividades legales ”.37 No hay un solo país en el mundo que prohíba la circuncisión masculina infantil; Dicha legislación establecerá un precedente legal y ético. El único tribunal para prohibir la circuncisión masculina infantil fue en Colonia en 2012, lo que provocó una reacción muy fuerte en Alemania y en todo el mundo. El Tribunal de Distrito de Colonia sostuvo que la circuncisión de un niño musulmán de 4 años era ilegal principalmente debido a la violación de la integridad física y debido a la falta de consentimiento del niño. Sin embargo, el médico que realizó la circuncisión fue absuelto porque el tribunal decidió que actuó por un error inevitable de la ley debido a la falta de opinión unánime sobre este tema en ese momento.38 La decisión del tribunal de Colonia fue criticada por expertos legales y éticos. Dentro y fuera de Alemania. La canciller Angela Merkel advirtió que Alemania se convertiría en una “acción de risa” para el resto del mundo si permitiera que se prohibiera cualquier tipo de prohibición de la circuncisión de los niños. Unos meses más tarde, el parlamento de Alemania aprobó una resolución que instaba a Berlín a crear una legislación que asegurara que la circuncisión de los niños siga siendo legal en el país.39 En última instancia, el parlamento de Alemania aprobó una ley que permite la circuncisión masculina infantil40.
En el Reino Unido, la Ley de los niños de 1989 (y la Ley de los niños de 2004) otorga a los padres varias responsabilidades parentales con respecto a sus hijos. Una de estas responsabilidades es la responsabilidad de salvaguardar y promover la salud, el desarrollo y el bienestar del niño. La Ley de la Infancia de 1989 exige que el bienestar infantil sea la consideración primordial. De acuerdo con esta Ley, los padres también tienen el derecho de actuar como el representante legal del niño. Estas responsabilidades y derechos otorgan a los padres (o al que tiene la responsabilidad parental) el derecho a dar su consentimiento para recibir tratamiento médico en nombre de su bebé.41,42 El interés superior de los bebés es una prueba muy importante y un requisito previo para la legitimidad de los médicos. intervenciones en bebés.43 El mejor interés incluye la salud física y mental y el bienestar emocional del niño.44 Los cuerpos médicos en el Reino Unido, incluidos los Servicios Nacionales de Salud (NHS), y la Asociación Médica Británica (BMA) alientan a los padres y profesionales de la salud para considerar el mejor interés de los niños como parte del consentimiento de cualquier tratamiento médico brindado a menores.45,46 La BMA emitió una guía ética y legal para los médicos, que requiere que ambos padres den su consentimiento para la circuncisión masculina del bebé.47 Como se indicó anteriormente, Las revisiones sistemáticas múltiples con una revisión exhaustiva de la literatura han demostrado sistemáticamente que la circuncisión masculina infantil tiene múltiples beneficios significativos en comparación con el har ms asociado a ello. Además, los importantes valores culturales y religiosos vinculados a la circuncisión masculina infantil se suman al bienestar mental y emocional del niño. Prohibir la circuncisión masculina infantil privará a los padres de promover la salud y el bienestar de sus hijos, lo que constituye una grave violación de la Ley de la infancia de 1989.41
A nivel internacional, los artículos 14, 20 y 30 de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño otorgan a los padres el derecho a enseñar a sus hijos sobre sus creencias y prácticas religiosas y culturales48. Además, según el artículo 4 de la Declaración de las Naciones Unidas sobre la eliminación de todas las formas de intolerancia y discriminación basada en la religión o la creencia “Los padres o, según el caso, los tutores legales del niño tienen el derecho de organizar la vida dentro de la familia de acuerdo con su religión o creencia. y teniendo en cuenta la educación moral en la que creen que el niño debería ser educado ”.49 Lógicamente, no podemos asumir que la circuncisión masculina infantil esté excluida de estos acuerdos internacionales, ya que estas convenciones y declaraciones fueron firmadas por varios países que practican la circuncisión masculina infantil. Como parte de sus creencias religiosas y culturales. La criminalización de la circuncisión masculina infantil violará estos acuerdos internacionales reconocidos por el Reino Unido. Además, el artículo 8 del Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH) apoya el derecho a respetar la vida privada y familiar. Sobre la base de la evidencia consistente, que muestra que la circuncisión masculina infantil promueve la salud, la prohibición de la circuncisión masculina infantil viola posiblemente el artículo 8 del CEDH. Además, el artículo 9 del CEDH apoya la libertad de pensamiento, conciencia y religión. Privar a los padres de consentir en la circuncisión de sus hijos es una violación de sus derechos a manifestar sus creencias religiosas garantizadas por el artículo 9 del CEDH.50 El derecho común apoyó la opinión de que la circuncisión no infringe el CEDH como se indica en SS v Secretario de Estado para El departamento de casa.
La circuncisión masculina infantil cumple el principio de beneficencia en base a los beneficios establecidos de la circuncisión. Los daños asociados con la circuncisión masculina infantil en comparación con los beneficios significativos asociados con ella hacen que la circuncisión masculina infantil cumpla con el principio de no maleficencia. Los beneficios de la circuncisión masculina infantil superan con creces sus daños, que lo hacen en el mejor interés del bebé. La circuncisión masculina infantil dará como resultado la maximización de la salud pública en general porque los beneficios de la circuncisión masculina infantil no se limitan a la persona circuncidada sino que se extiende para cubrir los aspectos de salud, economía, sociales y culturales de la comunidad. La circuncisión masculina infantil es rentable, previene enfermedades y permite una distribución justa y equitativa de los recursos. Estos hechos hacen que la circuncisión masculina infantil sea una práctica éticamente aceptable. La circuncisión masculina infantil debe seguir permitiéndose en virtud de sus probados beneficios de amplio espectro. Prohibir el uso de una intervención con un efecto de salud física, psicosocial y de salud pública potencialmente beneficioso sustancial viola los principios básicos de la ética de la virtud. Los amplios y significativos beneficios de la circuncisión masculina infantil en comparación con sus daños justificarían la circuncisión desde una perspectiva ética consecuencialista. Por otro lado, hay varias consecuencias catastróficas graves de prohibir la circuncisión masculina infantil, que representan creencias religiosas profundamente arraigadas en las costumbres culturales y las normas sociales. Tal prohibición puede conducir la práctica a la clandestinidad, lo que podría estar asociado con un mayor riesgo de eventos adversos y graves consecuencias médicas para los bebés.
Los opositores de la circuncisión masculina infantil plantearon varios argumentos importantes en contra de la práctica. Uno de estos argumentos es la sugerencia de que la circuncisión puede retrasarse para que el niño pueda tomar su propia decisión y ejercer autonomía y autodeterminación cuando crezca como un niño competente de Gillick (es decir, un niño de 16 años o menos). quién puede dar su consentimiento para su propio tratamiento médico sin la necesidad de permiso o conocimiento de los padres, según la ley inglesa “o como adulto. Este argumento no considera el hecho de que la realización de la circuncisión durante la infancia es crucial para maximizar una amplia gama de beneficios médicos. Los beneficios de la circuncisión masculina infantil comienzan temprano después del procedimiento y continúan durante toda la vida. Como se indicó anteriormente, estos beneficios incluyen la prevención temprana de infecciones urinarias y las afecciones inflamatorias del prepucio. La circuncisión del lactante garantizará la protección contra múltiples enfermedades de transmisión sexual en caso de que se volvieron sexualmente activos desde la adolescencia. Además, la circuncisión durante la infancia presenta caries mucho menores y los riesgos de complicaciones que la circuncisión durante la adolescencia o más tarde, que hacen la circuncisión en el mejor interés del bebé. Además, la circuncisión durante la infancia es mucho más rentable que la circuncisión realizada posteriormente en la vida. La circuncisión de adultos y adolescentes es perjudicial para el trabajo y la educación del individuo, requiere más tiempo para recuperarse, causa la pérdida de privacidad y el ausentismo de las actividades sexuales. Sobre la base de estos hechos, legalmente y éticamente, los padres pueden dar su consentimiento para la circuncisión del bebé porque es lo mejor para el niño.
La violación de la integridad corporal del bebé es otro argumento importante contra la circuncisión masculina infantil. El interés legal general en la integridad corporal se afirmó por primera vez en Schloendorff v. Society of New York Hospital. El juez Cardozo afirmó que “todo ser humano de edad adulta y mente sana tiene derecho a determinar qué se hará con su propio cuerpo” .51 El argumento de que la circuncisión viola los derechos del niño a la integridad física no considera el hecho de que el derecho del niño a La integridad corporal puede ser violada en el mejor interés del bebé, lo que hace que la vacunación de amigdalectomía y otras intervenciones médicas y quirúrgicas sean permisibles. La circuncisión masculina infantil es lo mejor para los bebés, como se muestra en la revisión de los beneficios médicos que superan sus daños. Los importantes impactos culturales y religiosos adicionales de la circuncisión masculina infantil en ciertas culturas contribuyen al bienestar mental y psicológico y la integridad del individuo dentro de su propia comunidad.
Finalmente, un gran análisis de beneficio-riesgo que evalúa la relación riesgo-beneficio de la circuncisión masculina infantil reveló que los beneficios superan los riesgos en al menos 100 a 1 durante toda la vida. Esta relación de riesgo-beneficio fue similar a la de la inmunización.52 Esto hace que la circuncisión masculina del infante sea en el mejor interés y bienestar del infante. En la ley inglesa The Children Act 198941 le da al bienestar infantil una consideración primordial. Además, el derecho consuetudinario otorga a los niños la mejor prioridad de interés sobre la autonomía, la autodeterminación y la integridad corporal de los niños como se indica en F v F.53
En conclusión, la circuncisión masculina infantil debe seguir siendo internacional, siempre y cuando sea aprobada por ambos padres y sea realizada por individuos con habilidades quirúrgicas apropiadas en instalaciones que puedan proporcionar la esterilización adecuada, el cuidado de heridas y la anestesia. En estas condiciones, los daños asociados con la circuncisión masculina infantil son poco frecuentes. La circuncisión masculina infantil está justificada legal y éticamente. Es en el mejor interés del niño desde el aspecto físico, mental y cultural. Sus beneficios superan sus daños. Prohibir la circuncisión masculina infantil privará a los padres de sus derechos para garantizar el bienestar de sus hijos, lo cual es de suma importancia. Tal prohibición privará a las familias de sus derechos para practicar sus creencias religiosas y culturales. Prohibir la circuncisión infantil masculina violará varios principios éticos, incluida la beneficencia y la justicia, y tendrá graves consecuencias catastróficas.
Reconocimiento
Los autores desean agradecer al Dr. Gerard Porter, profesor de Derecho y ética médica, Facultad de Derecho, Universidad de Edimburgo, Reino Unido, por su ayuda como Director del curso del Programa de derecho y ética médica.
Notas al pie
Revelación. Los autores no tienen conflicto de intereses, y el trabajo no fue apoyado o financiado por ninguna compañía farmacéutica.
Información del artículo
Saudi Med J. 2016 Sep; 37 (9): 941–947.
doi: 10.15537 / smj.2016.9.14519
PMCID: PMC5039612
Abdullah Alkhenizan, FCFP, MSc y Kossay Elabd, MRCGP
Del Departamento de Medicina Familiar y Policlínica, Hospital Especializado en el Rey Faisal y Centro de Investigación, Riad, Reino de Arabia Saudita.
Envíe la correspondencia y la solicitud de reimpresión al Dr. Abdullah Alkhenizan, Departamento de Medicina Familiar y Policlínica, Hospital Especializado en el Rey Faisal y Centro de Investigación, Riad, Reino de Arabia Saudita. Correo electrónico: moc.liamtoh@nazinehkla
Recibido el 4 de febrero de 2016; Aceptado el 19 de junio de 2016.
Derechos de autor: © Saudi Medical Journal
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Referencias
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