Cuando abordé esta pregunta por primera vez, casi la pasé. Aunque soy médico, la obstetricia está muy lejos de lo que hago, y la pregunta parecía ser meramente de naturaleza técnica. Imaginé que habría varias opiniones, y poca ciencia. Pero hice un poco de excavación … y muchacho, ¡estaba completamente equivocado !
¡Los primeros minutos de tu vida podrían ser los más importantes!
El pinzamiento demorado (1-3 minutos) del cordón umbilical es claramente mejor en la mayoría de las situaciones.
Y no solo lo digo yo, sino la Organización Mundial de la Salud, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, los editoriales en el British Medical Journal y numerosos líderes en medicina académica, de los cuales puedo recomendar:
David Hutchon (escrito en el British Medical Journal):
http://www.bmj.com/content/341/b …
Nicholas Fogelson (Universidad de Carolina del Sur):
http://academicobgyn.com/2009/12…
http://academicobgyn.com/author/…
La mayor parte de Europa continental ha adoptado la fijación retrasada hace mucho tiempo.
Muchas organizaciones acreditadas aceptan el aplazamiento tardío como una opción perfectamente razonable, incluida la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Canadiense de Pediatras. Mientras tanto, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos está pidiendo otro ensayo aleatorio, mientras que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos parece estar enterrando su cabeza en la arena.
Pero eso es solo opinión. ¿Dónde está la prueba?
1. ¿Qué dice la naturaleza?
Todos los mamíferos pasan de la placenta a la respiración pulmonar al nacer por sí mismos, y lo han hecho durante millones de años.
Antes del nacimiento, una gran parte del volumen de sangre fetal está circulando en la placenta, donde recoge su suministro de oxígeno y nutrientes. Algo así como el equipo de buceo, hasta que el feto se convierte en un recién nacido y toma su primera respiración profunda. Ese momento pone en movimiento la enorme transición de enviar sangre a la placenta para lo esencial a enviar sangre a los pulmones.
El cordón umbilical continúa transportando sangre de la placenta hacia adelante y hacia atrás hasta que la naturaleza envía señales que:
- los pulmones funcionan bien (alto PO)
- los órganos vitales tienen suficiente flujo sanguíneo (la presión venosa central se eleva a la del neonato normal)
Después de que se reciben estas señales, la sangre fetal que queda en la placenta (hasta el 40% del volumen total de sangre del recién nacido) se comprime de nuevo en el feto para llenar los pulmones (” transfusión de placenta “), las arterias y la vena en el cordón umbilical Se contraen con mucha fuerza, y sus paredes se hinchan, cortando todo el flujo de sangre.
En los seres humanos, sin una gran cantidad de fármacos que interfieran, esta ” pinza atural ” (pérdida de pulsaciones del cordón umbilical = no fluye sangre) se produce de 1 a 6 minutos después del nacimiento (con analgésicos, el rango es de 1 a 20 minutos).
Una vez que el flujo de sangre del cordón se detiene, la placenta puede ser expulsada, y luego todo el conjunto se cae de una hora a un día o más tarde.
Así ha sido para los mamíferos y como fue para las culturas nativas originales de todo el mundo. ¡Y qué mecanismo tan robusto es! Tenga en cuenta que las cosas que cambian este mecanismo pueden conducir a un desastre fetal, por lo que los genes asociados con esto se eliminan del acervo genético rápidamente.
2. ¿Qué hicieron los médicos hasta finales de los años 50 y 60 en los Estados Unidos y el Reino Unido? ¿Y por qué cambiaron las cosas?
Hasta la década de 1960, el doctor prácticamente esperó hasta que las pulsaciones del cordón umbilical se detuvieron antes de sujetar y cortar el cordón (varios minutos). Pero luego las cosas cambiaron y comenzaron a sujetar el cable “inmediatamente”, lo que significa 10-30 segundos después del nacimiento. No hay ” transfusión de placenta “, no hay que esperar a que la sangre regrese al neonato antes de pinzar.
No, el cambio no fue el resultado de ensayos prospectivos aleatorizados que demostraron un beneficio para la fijación temprana. Tampoco se hizo porque los doctores tuvieron una mejor idea que la Naturaleza.
Permítanme citar al Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos: “El manejo activo de la tercera etapa del parto [de la cual la fijación temprana es un pilar] se convirtió en parte de la práctica clínica en la década de 1960, acompañando la introducción generalizada de la oxitocina”. En otras palabras, cuando los médicos adoptaron el hábito de inducir artificialmente el parto (que es para lo que se usa la oxitocina).
Una vez que los médicos comenzaron a inducir el parto, el parto se volvió más precipitado y, como las drogas inductoras del parto (y otras) atraviesan la placenta y pueden afectar negativamente al bebé, fue necesario un pinzamiento temprano del cordón. Con el parto apresurado, uno también tuvo que ser rápido para llevar al bebé a un ambiente cálido, estar preparado para intervenir en caso de crisis (por ejemplo, intubación) y transferir a la UCI Neunatal si fuera necesario. Ninguno de estos podría lograrse rápidamente mientras se espera que el cordón deje de entregar sangre al bebé.
Y luego han entrado en juego otros factores, incluida la epidemia de juicios con resultados adversos (la medicina protectora puede incluir extraer un gas de sangre temprano de un cordón recién sujeto; umbral bajo para “resucitación”). Ahora también existe cierta preocupación de que se haya desarrollado un mercado privado para la sangre del cordón umbilical (disponible solo si el cordón se sujeta de manera temprana), una fuente extremadamente rica de células madre. Finalmente, un hecho poco conocido es que las compañías de cosméticos están ansiosas por obtener cordón humano y tejido placentario para usar en sus productos.
3. ¿Existen riesgos médicos por el retraso en la sujeción?
Además del riesgo de “reanimación retrasada”, los proponentes han mencionado:
- bebé que tiene demasiada sangre (” transfusión de placenta ” como transfusión excesiva)
- El hígado no puede manejar sangre extra, lo que causa ictericia.
- Riesgo de más hemorragia en la madre.
El problema es que hay muy poca evidencia en ensayos clínicos para alguno de estos (ver más abajo). Además, ¿por qué la Naturaleza diseñaría un mecanismo robusto de un año de manera que “transfunda en exceso” a un niño recién nacido o cause más hemorragia en una madre?
Y la fijación temprana tiene riesgos:
- hipovolemia, hipotensión y shock (después de todo, ¡la sangre del cordón umbilical representa hasta el 40% del volumen de sangre del bebé!)
- hipoxia, especialmente si el neonato no respira bien de inmediato (sujetar el cable demasiado pronto es como ocluir la manguera al tanque de buceo antes de llegar a la superficie para respirar)
- anemia
- La combinación de los factores anteriores genera preocupación por el daño cerebral.
- La pérdida prematura de la fuente más rica de células madre (y de hormonas y factores importantes) en el cuerpo del neonato.
4. tanto para la opinión como para la teoría, pero ¿existen ensayos prospectivos aleatorizados?
Pensé que solo habría uno o dos ensayos publicados. En su lugar, hay un río de ensayos aleatorios, y el patrón de resultados es muy consistente a favor de la fijación retrasada. Algunos puntos destacados de estos estudios, que muestran las ventajas de la sujeción retrasada frente a la sujeción temprana (tenga en cuenta que muchos de estos ensayos fueron de neonatos prematuros):
- 30% más de volumen sanguíneo y 60% más de glóbulos rojos
(“transfusión de placenta”)
- 50% menos de necesidad de transfusión de sangre al bebé (de 8% a 4%)
- Menos unidades de sangre transfundidas por paciente
- Riesgo significativamente menor de hipovolemia y shock.
- oxigenación mejorada
- mucho menos anemia, más hierro y niveles> 50% más altos de la proteína que transporta el hierro (ferritina)
- tasa mucho más baja de sepsis de inicio tardío (una infección grave)
(8% comparado con casi 0%)
- > 50% menos de riesgo de hemorragia intraventricular
(un tipo común e importante de hemorragia cerebral)
- > 50% de reducción en encefalopatía (daño cerebral)
(Debido a choque, bajo nivel de oxígeno, o ambos)
- menor riesgo de enterocolitis necrotizante
- menos necesidad de ventilación mecánica
El aumento previsto de la ictericia, la presencia de demasiada sangre (hipervolemia) y la hemorragia materna con retraso en el pinzamiento no se confirmó en estos estudios a gran escala (de hecho, en algunos estudios, fue el resultado opuesto al esperado).
Puede consultar estos grandes ensayos y revisiones en algunas de las revistas médicas más respetadas:
Efecto del momento en que se produce el pinzamiento del cordón umbilical en el nacimiento de recién nacidos a término en los resultados maternos y neonatales.
Cochrane Database Syst Rev 16 (2): CD004074 (abril de 2008)
Un ensayo clínico aleatorizado que comparó el pinzamiento inmediato versus retraso del cordón umbilical en recién nacidos prematuros: criterios clínicos y de laboratorio a corto plazo.
Transfusion 48 (4): 658-665 (abril de 2008)
Sujeción tardía o temprana del cordón umbilical en recién nacidos a término: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados.
JAMA = Revista de la Asociación Médica Americana 297 (11): 1241-52 (marzo de 2007)
Momento del pinzamiento del cordón umbilical: nuevas reflexiones sobre una vieja discusión.
J Matern Fetal Neonatal Med 23 (11): 1274-85 (noviembre de 2010)
Momento oportuno de la sujeción del cordón umbilical en partos prematuros y a término, y resultados maternos y neonatales: una revisión sistemática de los ensayos controlados aleatorios.
Ind Pediatr 48: 123-129 (febrero de 2011)
5. ¿Qué tan tarde significa “sujeción tardía”?
Diferentes estudios lo definen de maneras ligeramente diferentes. Puede significar:
- pinza a 1 – 3 minutos (la mayoría de los estudios)
- pinza cuando desaparecen las pulsaciones del cordón (algunos estudios)
(hasta 10-15 minutos si hay anestesia)
- dejar el cordón solo hasta que se presente placenta (raro)
También existe la expectativa de que el bebé no se drene de sangre por cosas como levantarlo por encima de la placenta.
6. ¿Puede la “transfusión de placenta” servir de salvavidas?
En primer lugar, ¡no todos los recién nacidos comienzan la vida con un gran suspiro y lloran! Y en aquellos que comienzan un poco tarde, la ” línea de vida placentaria ” evita el desastre manteniendo su oxigenación en marcha.
En segundo lugar, en situaciones poco comunes y peligrosas donde el bebé no puede establecer una respiración normal después del nacimiento, el cordón puede convertirse literalmente en un salvavidas. Los ejemplos incluyen cuando el cordón se enrolla alrededor del cuello y otros tipos de obstrucción de las vías respiratorias, congestión placentaria, hipovolemia fetal y congestión venosa.
En el tratamiento intraparto con ex útero (SALIDA), un feto en peligro sale del útero lo suficiente como para corregir una lesión, mientras confía en la ” línea de vida placentaria ” para mantener al feto.
Incluso ha habido un informe de un caso en el que a una niña recién nacida se le había obstruido el crecimiento de la vía aérea superior. Aunque en apuros, mantuvo la oxigenación a través de la ” línea de vida placentaria ” durante unos 18 minutos, ya que se podía asegurar una vía aérea, realizar un diagnóstico e iniciar una acción correctiva.
7. ¿Puede el pinzamiento temprano causar más daño a largo plazo del que nos damos cuenta?
Esta es una pregunta extremadamente intrigante, cuya respuesta aún no está clara. El problema es que no se puede probar mucho en cuanto a las habilidades cognitivas en un bebé recién nacido, y realmente lleva muchos años saber cómo les irá a sus funciones cerebrales superiores. Pero tenga en cuenta que el recién nacido humano utiliza> 80% de su metabolismo en reposo para el crecimiento y la función del cerebro.
En un estudio antiguo que usaba un modelo de primate, los monos con pinzamientos tempranos (y otras intervenciones) tenían problemas de larga data (años más tarde) con la memoria y el juicio, y una menor densidad celular en muchas regiones del cerebro relacionadas con el rendimiento cognitivo.
Algunos han señalado la aparente coincidencia entre el inicio de la “Gestión activa del trabajo” (un eufemismo para crear una crisis y un sistema de “rescate” cuando a veces no lo hay) y la epidemia ADD más reciente.
8. ¿La naturaleza tiene la última palabra?
No del todo, pero la opinión médica parece estar cambiando constantemente hacia donde comenzó la Naturaleza. Es inusual escuchar comentarios como estos en medicina:
” Me duele informar que en ningún lugar del mundo la fisiología normal del parto ha sido más distorsionada que en los Estados Unidos ” .
(Doris Haire – Presidenta de la Fundación Americana para la Salud Materna e Infantil – Nueva York)
” Las profesiones perinatales / neonatales están adoctrinadas con la falacia de que la fisiología del cordón produce patología, que la transfusión de placenta es una transfusión excesiva, que la sujeción del cordón es absolutamente necesaria para que un neonato tenga un volumen normal de sangre y para evitar la ictericia, plétora, policitmia e hiperviscosidad, y que la hemorragia cerebral es el resultado de demasiada sangre … muy, muy pocos neonatos comienzan la vida en la atmósfera con un volumen de sangre fisiológica luego del cierre fisiológico del cordón ” .
(George Morley – ObGyn y miembro del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos)
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No todos los mecanismos naturales son perfectos (¿alguno de nosotros querría someterse a una cirugía mayor de tórax o abdominal en estos días sin anestesia?). Pero si nos alejamos mucho de ellos en Medicina, ¿no deberíamos llevarnos una gran cantidad de humildad y autoexamen?
APÉNDICE:
Parece que la naturaleza gana de nuevo. Se acaba de publicar un gran ensayo aleatorizado en Lancet (Efecto de la gravedad en el volumen de la transfusión de la placenta: un ensayo multicéntrico, aleatorio, de no inferioridad) que muestra que después del nacimiento (la placenta está intacta durante 2 minutos), es igual de seguro para la madre sostenga al niño sobre su barriga (unión) como si lo sostuviera al nivel de la vagina (incómodo, pero hasta ahora la doctrina).
A finales de 2017, las organizaciones que respaldan el pinzamiento tardío del cordón umbilical se han unido al Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (2015), la Asociación Europea de Medicina Perinatal (2016), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ( 2012), la American Heart Association en sus directrices para la reanimación neonatal (2015) y el Consenso Internacional sobre Reanimación Cardiopulmonar (2015).
Además, se ha demostrado que el pinzamiento retardado y la “transfusión placentaria mejorada” que la acompaña tienen un valor particular para reducir la mortalidad y las complicaciones en los lactantes prematuros.
Estrategias de transfusión placentaria en neonatos muy prematuros: una revisión sistemática y un metanálisis.
Obstet Gyecol 124: 47–56 (2014)
Sujeción tardía versus inmediata del cordón en bebés prematuros.
New England Journal of Medicine 377: 2445–55 (2017)
¿Cuándo vamos a aceptar que nosotros, como médicos, no deberíamos cuestionar a la Naturaleza tan fácilmente, y ciertamente no sin probar que nuestras teorías son mejores que las de ella?